ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ  СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ

                         МИКРОИГОЛЬЧАТОГО RF-ЛИФТИНГА ЦЕНТРА MYLINE
(ФИО) Я,__________________________

(Дата рождения)___________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения пациента)

Настоящим подтверждаю и даю согласие на проведение мне косметологической процедуры микроигольчатый RF - лифтинг (далее - процедура).
Перед проведением вышеуказанной косметологической процедуры специалист в доступной форме проинформировал меня о процедуре, методике, порядке и правилах её проведения, применяемом  оборудовании, механизме действия, времени наступления ожидаемого результата (эффекта).
Микроигольчатый RF-лифтинг - это эффективный метод фракционного микроигольчатого воздействия, предназначенный для улучшения качества кожи и объемной подтяжки тканей за счет строго контролируемого воздействия биполярной радиочастотной энергией, глубина проникновения которой составляет 0,5-3,5 мм. Для выполнения процедуры используется индивидуальная стерильная насадка с тончайшими позолоченными микроиглами — микроигольчатыми электродами, которые доставляют RF- энергию концентрированно в нужный слой кожи.

Специалистом разъяснено, что для достижения желаемого результата рекомендуется курс из 3-12 процедур. Интервал между процедурами: 1-1,5 месяц(а). Повторный курс процедур можно выполнять не раньше, чем через 6 месяцев. В каждом конкретном случае специалист может изменить количество процедур для получения максимального эффекта. Окончательный косметический эффект не может быть виден быстро. В зависимости от многих индивидуальных особенностей восстановительный период после процедуры протекает с разной скоростью. Процедура выполняется по показаниям, которые формулируются специалистом на основании субъективных пожеланий пациента (при отсутствии противопоказаний) и клинико-лабораторных методов обследования с учетом анатомо-физиологических особенностей пациента, индивидуально.

Я предупрежден(а) о противопоказаниях к процедуре: возраст до 18 лет; беременность; период лактации; склонность к келоидным рубцам; аутоиммунные, иммунодепрессивные состояния; онкологические, эндокринные и другие тяжелые хронические заболевания, некомпенсированная сердечная и/или легочная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, эпилепсия; кожные заболевания в стадии обострения, острый инфекционный процесс или воспалительный процесс в зоне процедуры, герпес-вирусные инфекции; повышение температуры тела накануне или в день процедуры; наличие кардиостимулятора или любого другого имплантированного устройства, металлические или любые другие - импланты в области лечения; прием препаратов, снижающих свертываемость крови (гепарин, аспирин и др ) и иммунодепрессантов; наличие других материалов в зоне коррекции; проведение неинвазивных методов лечения (светотерапия, лазерная терапия, радиочастотная терапия или иное лечение с помощью косметических средств) в предыдущие 2-3 недели; проведение инвазивного фракционного лазерного лечения в предыдущие 6-12 недель.

Я отрицаю наличие у меня любого из вышеперечисленных состояний и обязуюсь сообщить специалисту о их появлении.
Я предупрежден(а) специалистом о возможных побочных эффектах (осложнениях): умеренное покраснение кожи, ощущение дискомфорта, жжения; появление болезненности в зоне проведения процедуры; отек, интенсивность отека зависит от типа кожи, размера очага и его локализации; изменение пигментации кожи (гипо/гиперпигментации); в редких случаях образование рубцовой ткани.


Я подтверждаю, что максимально в полном объеме сообщил (а) специалисту достоверную информацию о  себе и состоянии моего здоровья, а именно: о перенесенных в течение жизни заболеваниях (в т.ч.наследственных, заболеваниях крови, щитовидной железы); травмах, операционных и анестезиологических вмешательствах; аллергических реакциях (в т.ч. отек Квинке, анафилактический шок); индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ; хронических сопутствующих заболеваниях, вредных привычках, принимаемых лекарственных препаратах, состоянии  беременности; о проведении подобной процедуры ранее и её результатах; об отсутствии у меня противопоказаний к проведению процедуры

Мне разъяснено, что специалист при формулировании показаний и определении противопоказаний к проведению процедуры, учитывает предоставленную мною информацию о моем здоровье, записанную с моих слов и/или на основании предоставленных мною документов, и что специалист не будет нести ответственность за возможные осложнения и нежелательные последствия для моего здоровья, наступившие в результате предоставления мной специалисту неполной и/или недостоверной информации.

Мне в полном объеме предоставлена информация об особенностях течения восстановительного периода и в доступной форме разъяснено о необходимости соблюдения рекомендованного специалистом режима, который я обязуюсь соблюдать, а именно: в первые 24 часа после процедуры запрещено нанесение косметических средств; в течение 1 месяца после процедуры обязательно использование солнцезащитных кремов с SPF фактором 50+; исключить употребление алкогольных напитков, посещение бани, сауны, солярия на 2 недели после процедуры.

Я извещен (а) о том, что несоблюдение режима и рекомендаций специалиста может отрицательно сказаться  на состоянии моего здоровья, эффективности процедуры и вызвать осложнения.

Я обязуюсь выполнять все рекомендации специалиста, а также обязуюсь после проведения процедуры незамедлительно сообщать специалисту обо всех случаях ухудшения самочувствия, возможных побочных  эффектах и осложнениях, явиться в назначенные день и время на прием к специалисту.
Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы от специалиста. Мне в достаточной мере было предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного решения по вопросу проведения процедуры. Мне разъяснено, что у меня есть выбор - прибегнуть к процедуре микро игольчатого RF-лифтинга или отказаться от процедуры  до момента начала её проведения.
Я ознакомлен(а), и я согласен (на) с порядком предоставления и оплаты косметологической процедуры

Я даю согласие на осуществление фотосъемки до и после проведения косметологической процедуры, на хранение моих фотографий, использование их исключительно в целях контроля качества и оценки результатов проведенной косметологической процедуры.
Я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение и даю согласие на проведение мне косметологической процедуры микроигольчатого RF- лифтинга .
Я подтверждаю, что второй экземпляр согласия Выдан мне на руки.


Ф.И.О. (потребитель)__________________________________________Подпись_____________