ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭСТЕТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ, АППАРАТНЫХ МЕТОДОВ, ВОДНЫХ и ПЕЛЕНАЛЬНЫХ ЦЕНТРА MYLINE

Я (Ф.И.О.)_________________________

Дата рождения________________________


Я добровольно прошу специалиста, а также привлекаемых по его усмотрению ассистентов и персонал, провести процедуру «Вакуумно-роликового массажа, РФ терапии, УЗ терапии, Обертывание, Душ Шарко, а также проведения эстетических программа за уходом лица и тела».
Мне понятна суть и характер указанных выше процедур.

Я поставил(а) в известность специалиста обо всех особенностях, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. 

Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Специалист проинформировал меня об основных противопоказаниях к проведению процедуры:
Противопоказаниями к процедуре являются:
• беременность, лактация;
• патология печени (гепатит, цирроз, гепатоцеллюлярная недостаточность);
• почечная недостаточность;
• онкозаболевания;
• наличие сахарного диабета;
• острая аллергическая реакция; 
• остеопороз; 
• патология сердечно-сосудистой системы (порок сердца, кардиальная недостаточность);
• плохая свертываемость крови;
• паховая грыжа;
• нарушение целостности кожных покровов в зоне воздействия аппарата;
• наличие протезов или других металлических предметов на участке, где проводится процедура;
• камни в гепатобилиарной или мочевыделительной системе;
• индивидуальная непереносимость ультразвука;
• болезни репродуктивной системы;
• иммунодефицит;
• грыжа белой линии живота;
• наличие кардиостимулятора или слуховой аппарат;
• психические заболевания;
• лица не достигшие 18 лет.

Я обязуюсь строго следовать всем рекомендациям специалиста, этапам процедур и срокам, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, так как все это необходимо для качественного результата.

Рекомендации: 

Перед  проведения процедуры мне рекомендовано:
В течении 3-х дней перед процедурой нежелательно принимать жирную, жаренную и острую пищу, не употреблять алкоголь чтобы не нагружать печень и почки
В течении 3-х дней перед процедурой пить не менее 1,5л жидкости в день
Желательно выпить 1л чистой воды за 2-3 часа до проведения процедур

Побочные эффекты могут проявляться либо непосредственно в момент проведения обработки, либо спустя короткие промежутки времени. Несмотря на то, что такие эффекты являются временными, о любых неблагоприятных реакциях следует немедленно сообщать мастеру, в течении суток.

Мне ясно, что предложенная процедура направлена на улучшение качества моей кожи и достижения эстетического результата.      
Я осознаю и понимаю, что для получения наилучших результатов проводимой процедуры я должен (-на) соблюдать все назначения, рекомендации и советы специалиста (как устные, так и письменные). 
Я подтверждаю, что меня уведомили о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) специалиста, в том числе назначенного режима процедур, могут снизить качество предоставляемой платной услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на моем состоянии здоровья.
Я понимаю, что для достижения необходимого результата, возможно, потребуется неоднократное проведение данного вида процедуры. 
Мне известно, что 100%-ной гарантии хороших результатов процедур, в целом быть не может. 
Мне объяснили, что эффект от процедуры на аппарате носит накопительный характер. Окончательный результат зависит от моих индивидуальных особенностей..
До моего сведения доведено, что данный вид платных услуг не связан с устранением непосредственной угрозы для моей жизни, поэтому потребность в нем не является абсолютной.
Я понимаю, что перечисленные, а также не упомянутые здесь возможные противопоказания могут повлечь осложнения и привести к дополнительным , лечебным, диагностическим процедурам, что может потребовать от меня денежных и временных затрат, возможного освобождения от работы. 

Специалист не несет ответственности в случае возникновения осложнений, если я не выполнил(а) рекомендации после оказания услуги, не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на процедуру. 

Я обязуюсь выполнять рекомендации специалиста.
Мне понятна информация относительно заказанных мной процедур, доведенная до меня на консультации, и мне была предоставлена возможность обсудить, уточнить, получить ответы на все вопросы по этой информации. Мне была предоставлена возможность задать любые вопросы относительно запланированной процедур, альтернативных форм лечения и риска и опасности для здоровья, связанных с проведением предстоящих процедур. Меня предупредили о рисках эстетического результата, связанного с индивидуальными особенностями моего лица и организма. 
Мне достаточно полученной информации, чтобы дать данное информированное и осознанное согласие на проведение процедуры «Удаление сосудов / новообразований». 

Я даю согласие на съемку до и после процедуры, понимая, что все снятые материалы останутся собственностью специалиста и необходимы для отслеживания результатов процедур.
Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен, и его содержание мне понятно. 
Со мною были обсуждены все правила, которых надо придерживаться до и после процедур. Мне была разъяснена сущность процедуры, ее потенциальная польза и факторы риска. На все мои вопросы я получил (-а) все ответы. 
Я даю добровольное согласие на проведение предложенных процедур.